Journal of Health System Research

fa ارزیابی خطاهای انسانی اپراتورهای اتاق کنترل یک شرکت تولید سیمان با استفاده از روش رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) Assessment of Human Errors in Control Room Operators of a Cement Manufacturing Company Using Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار Occupational health engineering and occupational safety پژوهشي Research <div>مقدمه: با وجود پیشرفت روزافزون روش‌های کنترلی و اتوماسیون در فرایندهای صنعتی، احتمال خطای انسانی و وقوع حوادث در فرایندهای مذکور وجود دارد. بنابراین، پژوهش حاضر به منظور شناسایی خطای انسانی و ارایه راهکارهای کنترلی جهت کاهش آن‌ها با استفاده از رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach یا SHERPA) در اتاق کنترل یک شرکت تولید سیمان انجام گرفت. روش‌‌ها: در این مطالعه توصیفی که به صورت مقطعی انجام شد، داده‌های لازم از طریق مشاهده وظایف، بررسی اسناد و مدارک فنی و مصاحبه جمع‌آوری گردید. تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف (Hierarchical task analysis یا HTA) برای وظایف شناسایی شده انجام و خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با SHERPA بررسی شد. در پایان، راهکارهای کنترلی به منظور کاهش خطر خطاهای شناسایی شده ارایه گردید. یافته‌ها: در تحقیق حاضر، 9 وظیفه اصلی و 103 زیروظیفه برای اپراتورهای اتاق کنترل شناسایی شد. نتایج SHERPA نشان داد که از 204 خطای انسانی شناسایی شده، 1/45 درصد عملکردی، 3/35 درصد بازیابی، 3/11 درصد ارتباطی، 44 درصد بازدید و 9/3 درصد انتخابی بود. بیشتر سطح خطرات برآورده شده به ترتیب از نوع C2 (55 مورد)، C3 (32 مورد)، D2 (30 مورد) و کمترین آن‌ها به ترتیب از نوع E1 (1 مورد)، B1 (2 مورد) و C4 (3 مورد) گزارش گردید. نتیجه‌گیری: بیشترین خطای شناسایی شده مربوط به خطاهای عملکردی و بازیابی بود. آموزش اثربخش اپراتورها، وجود سیستم‌های نظارتی، استفاده از سیستم‌های هوشمند کنترلی، دستورالعمل‌های مؤثر و اقدامات کنترلی مناسب، می‌تواند بروز خطاهای انسانی منجر به حوادث ناگوار را به میزان قابل ملاحظه‌ای کاهش دهد</div> Background: Despite the advancement of control mechanisms and automation in industrial processes, there is still the chance of human error and accidents. As a result, this study was conducted in the control room of a cement company to identify human errors and propose control methods to reduce them using the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA). Methods: The data for this cross-sectional descriptive study were gathered through task observation, reviewing technical documentation, and interviews. For the selected tasks, a hierarchical task analysis (HTA) was done, and the human errors of each critical task were assessed using SHERPA. Finally, control methods for reducing the risk of identified errors were proposed. Findings: In this study, 9 main tasks and 103 sub-tasks were assigned for the control room operators. The results of the SHERPA showed that out of 204 identified human errors, 45.1% were functional, 35.3% retrieval, 11.3% communication, 44% checking, and 9.3% were selection errors. C2 (55 cases), C3 (32 cases), and 2D (30 cases) had the highest risk levels, whereas 1E (1 case), 1B (2 cases), and 4C (3 cases) had the lowest. Conclusion: The most common errors were those relating to performance and retrieval. Operator training, monitoring systems, smart control system utilization, effective instructions, and suitable control measures can help to significantly reduce the number of human errors that result in accidents. خطاها, وظیفه, کاهش خطر, آموزش, سیمان Errors, Task, Risk reduction, Training, Cement 161 169 http://hsr.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-45-1&slc_lang=fa&sid=1 Abdolnaser Adibhesami عبدالناصر ادیب حسامی naseradib@gmail.com 100319475328460013236 100319475328460013236 No Department of Occupational Health and Safety at Work Engineering, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran کارشناس ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران Abolfazl Ghahramani ابوالفضل قهرمانی ghahramani@umsu.ac.ir 100319475328460013237 100319475328460013237 Yes Associate Professor, Department of Occupational Health and Safety at Work Engineering, School of Public Health, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran دانشیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران Iraj Mohebbi ایرج محبی mohebbi_iraj@yahoo.co.uk 100319475328460013238 100319475328460013238 No Professor, Social Determinants of Health Research Center, Occupational Medicine Center, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran استاد، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، مرکز طب کار، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران