fa SHERPA ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه نفت اصفهان با استفاده از روش آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت education health and promotion پژوهشي Research مقدمه: در بسیاری از محیط‌های شغلی با وجود فن آوری‌های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت پیشگیری و محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها لازم است. هدف این مطالعه شناسایی، ارزیابی و کنترل خطاهای انسانی در واحد تقطیر پالایشگاه نفت اصفهان است. روش‌ها: این مطالعه در سال 1389 صورت گرفت. جمع‌آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسؤولین ایمنی، سرپرستان واحد و شیفت و اپراتورها انجام شد و 8 وظیفه بحرانی تعیین شد. سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (Hierarchical task analysis، HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با روش SHERPA (Systematic human error reduction prediction approach) شناسایی شد. یافته‌ها: با تجزیه و تحلیل برگه‌های کاری SHERPA، 198 خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد 134 خطا (64/67 درصد) از نوع عملکردی، 23 خطا (61/11 درصد) چک کردنی، 11 خطا (6/5 درصد) ارتباطی، 24 خطا (12/12 درصد) بازگشتی و 6 خطا (03/3 درصد) انتخابی طبقه‌بندی شد. 64 درصد از خطای انسانی در اپراتور اتاق کنترل از احتمال رخداد "پایین" و 36 درصد احتمال رخداد "متوسط" برآورد شد. همچنین 59 درصد از خطاهای شناسایی شده اپراتور اتاق کنترل، بدون کنترل‌کننده لازم بودند ولی از این میان، تنها 29 درصد پیامد حساس داشتند. نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که روش SHERPA می‌تواند به عنوان یک روش مؤثر جهت شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحدهای حساس پالایشگاه‌های نفت مورد استفاده قرار گیرد.   واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، اپراتور، پالایشگاه، روش SHERPA Introduction: In many work environments with sensitive and complex technologies, human errors are very important since they may lead to catastrophes. Therefore, it is necessary to recognize and find out causes of human errors to prevent and limit their dreadful consequences. This study aimed to identify, assess and control human errors in the distillation unit of Isfahan Oil Refinery. Methods: This study was performed in 2010. Data was collected using task observation and interviewing safety authorities, unit and shift supervisors and operators. Finally, 8 critical tasks were determined. Then, Hierarchical Task Analysis (HTA) was conducted and human errors in each task were identified by Systematic Human Error Reduction Prediction Approach (SHERPA) technique. Results: After analyzing SHERPA work sheets, 198 human errors were identified including  134 (67.64%) action errors, 23 (11.61%) checking errors, 11 (5.6%) communication errors, 24 (12.12%) retrieval errors and 6 (3.03%) selection errors. Overall, the possibility of 64% of human errors among control room operators was assessed as "low" while 36% had a "moderate" possibility. In addition, although 59% of the identified errors of control room operators required no recovery, 29% resulted in sensitive outcomes. Conclusion: The results showed that SHERPA technique can be used as an effective method to detect human errors in the control room of sensitive units of oil refineries.   Human Error, Operator, Oil Refinery, SHERPA. &,nbsp 0 0 http://hsr.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-39-171&slc_lang=fa&sid=1 Ehsan Allah Habibi احسان‌اله حبیبی 100319475328460016537 100319475328460016537 Yes Associate Professor, Department of Professional Health, School of Health, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran دانشیار، گروه بهداشت حرفهای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران Seif Allah Gharib سیف‌اله غریب 100319475328460016538 100319475328460016538 No MSc Student, Student Research Committee, Department of Professional Health, School of Health, Isfahan University of Medical Sciences, Virtual Institute of HSE, Basij Organization of Medicine Society, Tehran, Iran. دانشجوی کارشناس ارشد، کمیته تحقیقات دانشجویی، گروه بهداشت حرفهای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، عضو شورای پژوهشی پژوهشکده مجازی HSE ،سازمان بسیج جامعه پزشکی، تهران، ایران Iraj Mohammadfam ایرج محمد فام 100319475328460016539 100319475328460016539 No Assistant Professor, Department of Professional Health, School of Health, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. استادیار، گروه بهداشت حرفهای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران Masood Rismanchian مسعود ریسمانچیان 100319475328460016540 100319475328460016540 No Lecturer, Department of Professional Health, School of Health, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran مربی،گروه بهداشت حرفهای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران