fa بررسی اشتباهات دارویی و علل عدم گزارش آن از دیدگاه پرستاران بیمارستان‌های دانشگاه ‌علوم پزشکی اصفهان آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت education health and promotion پژوهشي Research مقدمه: خطاهای‌ دارویی به‌ عنوان یک ‌مشکل‌ جهانی می‌تواند منجر به صدمات‌ جدی و حتی مرگ بیماران‌ شود. نتیجه ‌اولیه و طبیعی اشتباهات ‌دارویی، افزایش ‌مدت بستری ‌بیمار در بیمارستان و نیز افزایش ‌سرسام‌آور هزینه‌ها خواهد بود. به‌ طور کلی خطاهای‌ دارویی روی ‌بیماران، پرستاران‌ و سازمان‌ها تأثیرات منفی دارد و منجر به‌ کاهش‌ کیفیت مراقبت‌های ارایه‌ شده ‌می‌گردد. هدف از‌ این مطالعه بررسی ‌میزان بروز خطاهای ‌دارویی و تعیین علل گزارش ‌نکردن این اشتباهات در پرستاران بود.  روش‌ها: این‌ پژوهش ‌یک ‌مطالعه ‌توصیفی- ‌تحلیلی ‌بود که‌ در سال 1390 انجام ‌شد. جامعه‌ آن متشکل از 280 نفر از پرستاران ‌کلیه ‌بیمارستان‌های ‌آموزشی ‌وابسته ‌به ‌دانشگاه‌ علوم پزشکی اصفهان بود. واحدهای مورد پژوهش ‌به‌ صورت تصادفی و روش ‌نمونه‌گیری‌ خوشه‌ای وارد مطالعه شدند. جهت ‌جمع‌آوری‌ داده‌ها ‌از یک‌ پرسش‌نامه ‌خود ساخته‌ سه بخشی استفاده ‌شد. تجزیه ‌و تحلیل ‌داده‌ها با استفاده ‌از برنامه‌ آماری SPSS نسخه 18 (version 18, SPSS Inc., Chicago, IL) انجام‌ شد. یافته‌ها: بیشتر نمونه‌های مورد پژوهش زن (85 درصد) و سابقه کار کمتر از 5 سال (65 درصد) داشتند. در 20 درصد از واحدهای ‌مورد پژوهش ‌اشتباه ‌دارویی ‌اتفاق‌ افتاده‌ بود. میانگین ‌خطاهای ‌دارویی‌ پرستارا‌ن ‌در عرض‌ سه ‌ماه 11 مورد برای هر پرسنل برآورد گردید. این در حالی بود که میانگین گزارش ‌خطای ‌دارویی 5/1 مورد برای هر پرسنل در همین دوره زمانی بود. شایع‌ترین نوع اشتباهات ‌گزارش ‌شده شامل سرعت ‌انفوزیون‌ اشتباه با 19 درصد و دوز اشتباه با 12 درصد ‌بود. پرستاران تخمین زدند که 6/13 درصد از اشتباهات‌ دارویی طی فرایند خودگزارش‌دهی گزارش می‌شود. در این بین حیطه «ترس از عواقب گزارش‌دهی» به‌ عنوان شایع‌ترین علت گزارش ننمودن اشباهات دارویی عنوان ‌گردید. از هفت گویه موجود در حیطه ترس از پیامدهای گزارش‌دهی عبارت «ترس از مسایل قضایی» بالاترین علت گزارش نکردن اشتباهات دارویی بود. نتیجه‌گیری: با توجه به اهمیت و تأثیر انکار نشدنی مبحث ایمنی بیماران، لزوم ایجاد یک سیستم کارامد گزارش‌دهی و ثبت خطا همراه با به حداقل رساندن موانع گزارش‌دهی جهت کاهش ‌اشباهات دارویی ضروری به ‌نظر ‌می‌رسد. همچنین پیشنهاد می‌شود که مدیران و مربیان پرستاری با هر چه غنی‌تر ساختن برنامه‌های آموزش ضمن خدمت، زمینه اعتلای دانش و مهارت پرستاران را در این حیطه میسر سازند. همچنین با توجه به این که بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر ترس از پیامدهای گزارش‌دهی یکی از علل مهم گزارش نکردن اشتباهات دارویی بود، بنابراین مدیران باید یک واکنش مثبت در قبال گزارش‌دهی اشتباهات دارویی در پرستاران داشته باشند. واژه‌های کلیدی: اشتباهات ‌دارویی، گزارش کردن، پرستار Background: Medication errors as a universal challenge may lead to severe damages or even death of patients. Initial and natural results of medical errors increase duration of hospitalization and costs. Overall, medical errors have negative effects on patients, nurses, and organizations and lead to decline in the quality of care provided. The purpose of this study was to determine the incidence of medication errors, and provide reasons for nurses__AWT_QUOTE__ refusal to report these errors. Methods: This was a descriptive-correlation study conducted in nurses with cluster sampling methodology in 2012. A total number of 280 nurses from hospitals affiliated with Isfahan University of Medical Sciences, Iran, were enrolled. A questionnaire consisting of 3 parts was used for data collection. The data were analyzed using SPSS software version18. Findings: The majority of subjects were females (85%) with work experience of less than 5 years (65%). Medication errors happened in 20% of subjects. Mean score of medication errors for each nurse was 11 in 3 months, whereas mean score of medication errors reported for each nurse were 1.5 during the same time. The most common medication errors which were reported included the wrong infusion speed (19%) and wrong dosage (12%). Nurses estimated that 13.6% of medication errors were reported by them. Among all causes under investigation, "fear of reporting consequences" had the highest score. From the 7 existing items in the domain of "fear of reporting consequences", "fear of Legal Issues", was the main cause for refusing to report medication errors. Conclusion: Due to the importance of patient safety, it is essential to develop an efficient system to document and report errors in order to decrease medication errors. Moreover, it is recommended that administrators and nursing instructors improve academic ability and knowledge of nurses in this field by enriching training courses. Moreover, since fear of reporting consequences was one of the main factors for refusing to report medication errors, nursing managers should react positively towards the reports of medication errors by nursing. Medication Error, Report, Nurse &,nbsp 76 85 http://hsr.mui.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-39-488&slc_lang=fa&sid=1 Amir Musarezaie امیر موسی رضایی Yes MSc Student, Department of Adult Health Nursing, Student Research Committee, School of Nursing and Midwifery, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran (Corresponding Author) Email: musarezaie@nm.mui.ac.ir دانشجوی کارشناسی ارشد، گروه سلامت بزرگسالان، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان،‌ ایران Tahereh Momeni Ghale Ghasemi طاهره مؤمنی قلعه قاسمی No Department of Adult Health Nursing, School of Nursing and Midwifery, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran کارشناس ارشد پرستاری، گروه سلامت بزرگسالان، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ‌ایران Ali Zargham-Boroujeni علی ضرغام بروجنی No Assistant Professor, Department of Pediatrics, Nursing and Midwifery Care Research Center, School of Nursing and Midwifery, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran استادیار، گروه اطفال، مرکز تحقیقات مراقبت‌های پرستاری و مامائی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران Elham Haj-Salhehi الهام حاج صالحی No Department of Demography, School of Humanities, Islamic Azad University, Dehaghan Branch,, Isfahan, Iran کارشناس ارشد، گروه جمعیت شناسی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد دهاقان، اصفهان، ایران